小兒支氣管肺炎

支氣管肺炎（bronchopneumonia）是兒童尤其是嬰幼兒常見的感染性疾病，是兒童住院的最常見原因，2歲以內(nèi)兒童多發(fā)。支氣管肺炎又稱小葉性肺炎，肺炎多發(fā)生于冬春寒冷季節(jié)及氣候驟變時，但夏季并不例外，甚至有些華南地區(qū)反而在夏天發(fā)病較多。支氣管肺炎最常由細(xì)菌、病毒或霉菌及肺炎支原體等病原引起，也可由病毒、細(xì)菌“混合感染”。病毒性肺炎以間質(zhì)受累為主，細(xì)菌性肺炎以肺實質(zhì)損害為主。肺組織炎癥使呼吸膜增厚及下呼吸道阻塞而導(dǎo)致通氣與換氣功能障礙，主要表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽和氣促。主要體征有呼吸增快、口周及指、趾端發(fā)紺，以及肺部中、細(xì)濕啰音。

別稱

小葉性肺炎

英文名稱

bronchopneumonia

就診科室

兒科

多發(fā)群體

2歲以內(nèi)兒童

基本信息

別    稱

小葉性肺炎

英文名稱

bronchopneumonia

就診科室

兒科

多發(fā)群體

2歲以內(nèi)兒童

常見病因

常由細(xì)菌、病毒或霉菌及肺炎支原體等病原引起

常見癥狀

發(fā)熱、咳嗽、氣促等

病因

1.好發(fā)因素

嬰幼兒時期容易發(fā)生肺炎是由于呼吸系統(tǒng)生理解剖上的特點，如氣管、支氣管管腔狹窄，黏液分泌少，纖毛運動差，肺彈力組織發(fā)育差，血管豐富易于充血，間質(zhì)發(fā)育旺盛，肺泡數(shù)少，肺含氣量少，易為黏液所阻塞等。此年齡階段的嬰幼兒由于免疫系統(tǒng)的防御功能尚未充分發(fā)展，容易發(fā)生傳染病、營養(yǎng)不良、佝僂病等疾患，這些內(nèi)在因素不但使嬰幼兒容易發(fā)生肺炎，并且發(fā)病比較嚴(yán)重。1歲以下嬰兒免疫力很差，故肺炎易于擴散、融合并延及兩肺，年齡較大及體質(zhì)較強的幼兒，機體反應(yīng)性逐漸成熟，局限感染能力增強，肺炎往往出現(xiàn)較大的病灶，如局限于一葉則為大葉肺炎。

2.病原菌

凡能引起上呼吸道感染的病原體均可誘發(fā)支氣管肺炎，但以細(xì)菌和病毒為主，其中肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、呼吸道合胞病毒（RSV）最為常見。一般支氣管肺炎大部分由肺炎鏈球菌所致，其他細(xì)菌如葡萄球菌、鏈球菌、流感桿菌、大腸埃希桿菌、肺炎桿菌、銅綠假單胞菌則較少見。近年來肺炎支原體、衣原體和流感嗜血桿菌有增加趨勢，病原體常由呼吸道入侵，少數(shù)經(jīng)血行入肺。

臨床表現(xiàn)

1.一般肺炎

一般肺炎主要臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、氣促，肺部固定性的中、細(xì)濕啰音，典型的臨床表現(xiàn)包括：

（1）全身癥狀 起病急驟或遲緩，驟發(fā)的有發(fā)熱、嘔吐、煩躁及喘憋等癥狀。發(fā)病前可先有數(shù)天輕度上呼吸道感染癥狀，熱型不定，多為不規(guī)則發(fā)熱，亦可為弛張熱或稽留熱。早期體溫多在38℃～39℃，亦可高達(dá)40℃左右，大多為弛張型或不規(guī)則發(fā)熱，新生兒可不發(fā)熱或體溫不升，弱小嬰兒大多起病遲緩，發(fā)熱不高，咳嗽與肺部體征均不明顯，常見嗆奶、嘔吐或呼吸困難，嗆奶有時很顯著，每次喂奶時可由鼻孔溢出。腋溫>38.5℃，伴三凹征，尤其胸壁吸氣性凹陷和呼吸增快（除外因哭吵、發(fā)熱等所致者）應(yīng)視為病情嚴(yán)重。

（2）咳嗽 咳嗽及咽部痰聲一般在早期就很明顯。早期為干咳，極期咳嗽可減少，恢復(fù)期咳嗽增多、有痰。新生兒、早產(chǎn)兒可無咳嗽，僅表現(xiàn)為口吐白沫等。

（3）氣促 多發(fā)生于發(fā)熱、咳嗽之后，呼吸淺表，呼吸頻率加快（2個月齡內(nèi)≥60次/分鐘，2～12個月≥50次/分鐘，1～5歲≥40次/分鐘，大于5歲≥30次/分鐘），重癥者呼吸時呻吟，可出現(xiàn)發(fā)紺，呼吸和脈搏的比例從1：4上升為1：2左右。

（4）呼吸困難 常見呼吸困難，口周或指甲青紫及鼻翼扇動，重者呈點頭狀呼吸、三凹征、呼氣時間延長等。有些患兒頭向后仰，以便較順利地呼吸，若使患兒被動地向前屈頸時，抵抗很明顯，這種現(xiàn)象應(yīng)和頸肌強直區(qū)別。呼吸困難對肺炎的提示意義比呼吸增快更大。

（5）肺部固定細(xì)濕啰音 胸部體征早期可不明顯或僅呼吸音粗糙或稍減低，以后可聞及固定的中、細(xì)濕啰音或捻發(fā)音，往往在哭鬧、深呼吸時才能聽到。以背部兩側(cè)下方及脊柱兩旁較多，于深吸氣末更為明顯。叩診正?；蛴休p微的叩診濁音或減低的呼吸音。但當(dāng)病灶融合擴大累及部分或整個肺葉時，可出現(xiàn)相應(yīng)的肺實變體征。如果發(fā)現(xiàn)一側(cè)肺有明顯叩診濁音和（或）呼吸音降低則應(yīng)考慮有無合并胸腔積液或膿胸。

2.重癥肺炎

重癥肺炎除呼吸系統(tǒng)嚴(yán)重受累外，還可累及循環(huán)、神經(jīng)和消化等系統(tǒng)，出現(xiàn)相應(yīng)的臨床表現(xiàn)：

（1）呼吸衰竭 由于嚴(yán)重的缺氧及毒血癥，月齡2月～5歲兒童出現(xiàn)胸壁吸氣性凹陷或鼻翼扇動或呻吟之一表現(xiàn)者，提示有低氧血癥，為重度肺炎，需及時進行血氣分析。肺炎患兒出現(xiàn)煩躁不安提示很可能缺氧，而缺氧者可以無發(fā)紺。

（2）循環(huán)系統(tǒng) 較重肺炎患兒常見心力衰竭，表現(xiàn)為：①安靜狀態(tài)下呼吸頻率突然加快，超過60次/分鐘；②心率突然加快，大于160～180次/分鐘；③驟發(fā)極度煩躁不安，明顯發(fā)紺，面色發(fā)灰，指（趾）甲微血管充盈時間延長；以上三項不能用發(fā)熱、肺炎本身和其他合并癥解釋者。④心音低鈍，奔馬律，頸靜脈怒張；⑤肝臟顯著增大或在短時間內(nèi)迅速增大；⑥少尿或無尿，顏面眼瞼或雙下肢水腫。亦有學(xué)者認(rèn)為上述癥狀只是肺炎本身的表現(xiàn)，不能用其他原因解釋者即應(yīng)考慮心力衰竭，指端小靜脈網(wǎng)充盈，或顏面、四肢水腫，為充血性心力衰竭的征象。有時四肢發(fā)涼、口周灰白、脈搏微弱則為末梢循環(huán)衰竭征象。

（3）神經(jīng)系統(tǒng) 在確認(rèn)肺炎后出現(xiàn)下列癥狀與體征者，可考慮為缺氧中毒性腦?。孩贌┰辍⑹人?，眼球上竄、凝視；②球結(jié)膜水腫，前囟隆起；③昏睡、昏迷、驚厥；④瞳孔改變：對光反應(yīng)遲鈍或消失；⑤呼吸節(jié)律不整，呼吸心跳解離（有心跳，無呼吸）；⑥有腦膜刺激征，腦脊液檢查除壓力增高外，其他均正常。在肺炎的基礎(chǔ)上，除外高熱驚厥、低血糖、低血鈣及中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染（腦炎、腦膜炎），如有①、②項提示腦水腫，伴其他一項以上者可確診。

（4）消化系統(tǒng) 嚴(yán)重者發(fā)生缺氧中毒性腸麻痹時表現(xiàn)為頻繁嘔吐、嚴(yán)重腹脹、呼吸困難加重，聽診腸鳴音消失。重癥患兒還可嘔吐咖啡樣物，大便潛血陽性或柏油樣便。

（5）抗利尿激素異常分泌綜合征 ①血鈉≤130mmol/L，血滲透壓<275mmol/L；②腎臟排鈉增加，尿鈉≥20mmol/L；③臨床上無血容量不足，皮膚彈性正常；④尿滲透摩爾濃度高于血滲透摩爾濃度；⑤腎功能正常；⑥腎上腺皮質(zhì)功能正常；⑦ADH升高。若ADH不升高，則可能為稀釋性低鈉血癥。SIAHD與中毒性腦病有時表現(xiàn)類似，但治療卻完全不同。

（6）彌散性血管內(nèi)凝血（DIC） 可表現(xiàn)為血壓下降，四肢涼，脈速而弱，皮膚、黏膜及胃腸道出血。

檢查

（一）外周血檢查

1.外周血白細(xì)胞計數(shù)和分類計數(shù)

對判斷細(xì)菌或病毒有一定價值。細(xì)菌性肺炎白細(xì)胞計數(shù)升高，中性粒細(xì)胞增多，并有核左移現(xiàn)象，胞漿可有中毒顆粒。病毒性肺炎的白細(xì)胞計數(shù)大多正?；蚱停嘤猩贁?shù)升高者，時有淋巴細(xì)胞增高或出現(xiàn)變異型淋巴細(xì)胞。支原體感染者外周血白細(xì)胞計數(shù)大多正?；蚱撸诸愐灾行粤＜?xì)胞為主，但在重癥金黃色葡萄球菌或革蘭陰性桿菌肺炎，白細(xì)胞計數(shù)可增高或降低。

2.C反應(yīng)蛋白（CRP）

細(xì)菌感染時血清CRP值多上升，而非細(xì)菌感染時則上升不明顯。

3.前降鈣素（PCT）

細(xì)菌感染時可升高，抗菌藥物治療有效時，可迅速下降。但對于肺炎患兒，不能單獨或聯(lián)合應(yīng)用這些指標(biāo)來預(yù)測細(xì)菌或病毒感染，需結(jié)合臨床病史及其他實驗室檢查綜合判斷。

（二）特異性病原學(xué)檢查

1.細(xì)菌學(xué)檢查

（1）細(xì)菌培養(yǎng)和涂片 采取氣管吸取物、肺泡灌洗液、胸水、膿液和血標(biāo)本作細(xì)菌培養(yǎng)和鑒定，同時進行藥物敏感試驗對明確細(xì)菌性致病菌和治療有指導(dǎo)性意義。亦可作涂片染色鏡檢，進行初篩試驗。

（2）其他檢查 如血清學(xué)檢測肺炎鏈球菌莢膜多糖抗體水平，進行細(xì)菌抗原檢測如肺炎鏈球菌莢膜多糖抗原、溶血素抗原、HI抗原等。

2.病毒學(xué)檢查

（1）病毒分離 感染肺組織、支氣管肺泡灌洗液、鼻咽部分泌物進行病毒分離是病毒病原學(xué)診斷的可靠方法。

（2）血清學(xué)試驗 于急性期和恢復(fù)期（14天后）采取雙份血清測定特異性免疫球蛋白G（IgG）抗體水平，若抗體升高≥4倍為陽性。但由于費時太長，往往只能作為回顧性診斷和其他方法的對照，限制了其臨床實際應(yīng)用。血清中特異性免疫球蛋白M（IgM）升高可早期診斷。采取咽拭子、鼻咽分泌物、氣管吸取物或肺泡灌洗液涂片，或快速培養(yǎng)后使用病毒特異性抗體（包括單克隆抗體）免疫熒光技術(shù)、免疫酶法或放射免疫法可發(fā)現(xiàn)特異性病毒抗原。

3.其他病原學(xué)檢查

（1）肺炎支原體 ①冷凝集試驗≥1：32有很大參考價值，該試驗為非特異性，可作為過篩試驗；但傳統(tǒng)的冷凝集素試驗對肺炎支原體（MP）感染的診斷有一定的價值，但其敏感性與特異性均不足，②特異性診斷：包括MP分離培養(yǎng)或特異性IgM和IgG抗體測定。補體結(jié)合抗體檢測是診斷MP的常用方法；基因探針及聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)技術(shù)（PCR技術(shù)）檢測MP的特異性強和敏感性高，但應(yīng)避免發(fā)生污染。

（2）衣原體 能引起肺炎的衣原體為沙眼衣原體（CT）、肺炎衣原體（CP）和鸚鵡熱衣原體。細(xì)胞培養(yǎng)用于診斷CT和CP，直接免疫熒光或吉姆薩染色法可檢查CT，其他方法有酶聯(lián)免疫吸附試驗、放射免疫電泳法檢測雙份血清特異性抗體或抗原、核酸探針及PCR技術(shù)檢測抗原。

（三）X線檢查

支氣管肺炎的病因不同，因此在X線上所表現(xiàn)的變化既有共同點，又各有其特點。早期見肺紋理增粗，以后出現(xiàn)小斑片狀陰影，以雙肺下野、中內(nèi)帶及心膈區(qū)居多，并可伴有肺不張或肺氣腫，斑片狀陰影亦可融合成大片，甚至波及整個節(jié)段。

1.病灶的形態(tài)

支氣管肺炎主要是肺泡內(nèi)有炎性滲出，多沿支氣管蔓延而侵犯小葉、肺段或大葉。X線征象可表現(xiàn)為非特異性小斑片狀肺實質(zhì)浸潤陰影，以兩肺、心膈角區(qū)及中內(nèi)帶較多，這種變化常見于2歲以下的嬰幼兒，小斑片病灶可部分融合在一起成為大片狀浸潤影，甚至可類似節(jié)段或大葉肺炎的形態(tài)。若病變中出現(xiàn)較多的小圓形病灶時，就應(yīng)考慮可能有多種混合的化膿性感染存在。

2.肺不張和肺氣腫征

由于支氣管內(nèi)分泌物和肺炎的滲出物阻塞，可產(chǎn)生部分性肺不張或肺氣腫，在小兒肺炎中肺氣腫是早期常見征象之一，中毒癥狀越重肺氣腫就越明顯，在病程中出現(xiàn)泡性肺氣腫及縱隔氣腫的機會也比成人多見。

3.肺間質(zhì)X線征

嬰兒的肺間質(zhì)組織發(fā)育好，患支氣管肺炎時，可以出現(xiàn)一些肺間質(zhì)的X線征象，常見兩肺中內(nèi)帶紋理增多、模糊。流感病毒肺炎、麻疹病毒肺炎、百日咳桿菌肺炎所引起的肺間質(zhì)炎性反應(yīng)都可有這些X線征象。

4.肺門X線征

肺門周圍局部的淋巴結(jié)大多數(shù)不腫大或僅呈現(xiàn)肺門陰影增深，甚至肺門周圍濕潤。

5.胸膜的X線征

胸膜改變較少，有時可出現(xiàn)一側(cè)或雙側(cè)胸膜炎或胸腔積液的現(xiàn)象。盡管各種不同病因的支氣管肺炎在X線表現(xiàn)上有共同點，但又不盡相同，因此，必須掌握好各種肺炎的X線表現(xiàn)，密切結(jié)合臨床癥狀才能做出正確診斷。

診斷

根據(jù)典型臨床癥狀，結(jié)合X線胸片所見，診斷多不困難。根據(jù)急性起病，發(fā)熱，咳嗽，氣促，肺部固定性的中、細(xì)濕啰音，胸部影像學(xué)有肺炎的改變均可診斷為支氣管肺炎。

治療

采用綜合治療，原則為控制炎癥、改善通氣功能、對癥治療、防止和治療并發(fā)癥。

1.護理

病室應(yīng)保持空氣流通，室溫維持在20℃左右，濕度以60%為宜。給予足量的維生素和蛋白質(zhì)，經(jīng)常飲水及少量多次進食。保持呼吸道通暢，及時清除上呼吸道分泌物，經(jīng)常變換體位，減少肺淤血，以利炎癥吸收及痰液的排出。為避免交叉感染，輕癥肺炎可在家中或門診治療，住院患兒應(yīng)盡可能將急性期與恢復(fù)期的患兒分開，細(xì)菌性感染與病毒性感染分開。

2.氧氣療法

有缺氧表現(xiàn)，如煩躁、口周發(fā)紺時需吸氧，多用鼻前庭導(dǎo)管給氧，經(jīng)濕化的氧氣的流量為0.5～1升/分，氧濃度不超過40%。新生兒或嬰幼兒可用面罩、氧帳、鼻塞給氧，面罩給氧流量為2～4升/分，氧濃度為50%～60%。對氧療患兒應(yīng)至少每4小時監(jiān)測1次體溫、脈搏、呼吸次數(shù)和脈搏血氧飽和度。

3.抗感染治療

（1）抗菌藥物治療 原則：①根據(jù)病原菌選用敏感藥物：在使用抗菌藥物前應(yīng)采集合適的呼吸道分泌物進行細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗，以便指導(dǎo)治療；在未獲培養(yǎng)結(jié)果前，可根據(jù)經(jīng)驗選擇敏感的藥物；②選用的藥物在肺組織中應(yīng)有較高的濃度；③早期用藥；④聯(lián)合用藥；⑤足量、足療程。重者患兒宜靜脈聯(lián)合用藥。

社區(qū)獲得性肺炎（CAP）抗菌藥物治療應(yīng)限于細(xì)菌性肺炎、支原體肺炎和衣原體肺炎、真菌性肺炎等，單純病毒性肺炎無使用抗菌藥物指征，但必須注意細(xì)菌、病毒、支原體、衣原體等混合感染的可能性。3個月以下兒童有沙眼衣原體肺炎可能，而5歲以上者支原體肺炎、肺炎衣原體肺炎比率較高，故均可首選大環(huán)內(nèi)酯類，尤其是新一代大環(huán)內(nèi)酯類，其抗菌譜廣，可以覆蓋大部分兒童CAP病原菌。對4月齡～5歲進行CAP抗菌藥物治療，尤其重癥患兒時，應(yīng)考慮病原菌是對大環(huán)內(nèi)酯類耐藥肺炎鏈球菌，可首選大劑量阿莫西林或頭孢菌素。

真菌感染應(yīng)停止使用抗生素及激素，選用制霉菌素霧化吸入，亦可用克霉唑、大扶康或二性霉素B。

（2）抗病毒治療 ①流感病毒：奧斯他韋、扎那米韋和帕那米韋是神經(jīng)氨酸酶的抑制劑，對流感病毒A型、B型均有效。金剛烷胺和金剛乙胺是M2膜蛋白離子通道阻滯劑，僅對A型流感病毒有效。②利巴韋林（病毒唑）可滴鼻、霧化吸入、肌注和靜脈點滴，可抑制多種RNA和DNA病毒；α-干擾素（IFN-α），5～7天為一療程，亦可霧化吸入。③更昔洛韋即丙氧鳥苷，是兒童巨細(xì)胞病毒感染的一線用藥。

4.對癥治療

（1）氣道管理 及時清除鼻痂、鼻腔分泌物和吸痰，以保持呼吸道通暢，改善通氣功能。氣道的濕化非常重要，有利于痰液的排出，霧化吸入有助于解除支氣管痙攣和水腫。分泌物堆積于下呼吸道，經(jīng)濕化和霧化仍不能排除，使呼吸衰竭加重時，應(yīng)行氣管插管以利于清除痰液。嚴(yán)重病例宜短期使用機械通氣（人工呼吸機）。接受機械通氣者尤應(yīng)注意氣道濕化、變換體位和拍背，保持氣道濕度和通暢。

（2）腹脹的治療 低鉀血癥兒童，應(yīng)補充鉀鹽。中毒性腸麻痹時，應(yīng)禁食和胃腸減壓，亦可使用酚妥拉明加5%葡萄糖20ml靜脈滴注，最大量≤10毫克/次。

（3）其他 高熱患兒可用物理降溫，如35%酒精擦?。焕浞?，冰袋放在腋窩、腹股溝及頭部；口服對乙酰胺基酚或布洛芬等。若伴煩躁不安可給予氯丙嗪、異丙嗪肌注，或苯巴比妥肌注。

5.糖皮質(zhì)激素

糖皮質(zhì)激素可減少炎癥、滲出，解除支氣管痙攣，改善血管通透性和微循環(huán)，降低顱內(nèi)壓。使用指征為：①嚴(yán)重憋喘或呼吸衰竭；②全身中毒癥狀明顯；③合并感染中毒性休克；④出現(xiàn)腦水腫。上述情況可短期應(yīng)用激素，可用琥珀酸氫化可的松或用地塞米松加入瓶中靜脈點滴，療程3～5天。